Analyse von Arbeitsunfällen

(Quelle: Europäische Agentur für Sicherheit und Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz, 2002)

• „Ein Arbeitnehmer ist im Zuge von Bauarbeiten zur Herstellung einer Parkplatzfläche von einem rückwärtsfahrenden Radlader überfahren worden. Auf Grund der Schwere der Verletzungen im Brustbereich ist der Arbeitnehmer noch auf der Baustelle verstorben.“
• „Ein Arbeitnehmer stürzt ca. 3,00m von einer Deckenschalung und zieht sich schwere Verletzungen zu.“
• „Der Arbeitnehmer wurde bei Reparaturarbeiten an der nicht abgeschalteten Ziegelsetzmaschine zwischen Förderband und Setzgreifer eingeklemmt.“
• „Der Verunfallte war mit Kranarbeiten beschäftigt, dabei hob er ein ca. 18 t schweres Werkstück. Dieses dürfte zu pendeln begonnen haben und hat den Verunfallten gegen  ein weiteres Werkstück gedrückt.“

Wenn man die einzelnen Unfallbeispiele betrachtet, fällt einem gleich der oft triviale Hergang auf. Es ist immer wieder erschütternd, wie wenig es eigentlich an betrieblichen Maßnahmen bedurft hätte, den Unfall zu verhindern.

Erhebung von Arbeitsunfällen durch die Arbeitsinspektion

Die Erhebung von Arbeitsunfällen ist eine der Kernkompetenzen und wichtigsten Aufgaben der Arbeitsinspektion. Schlussfolgerungen aus dem Unfallgeschehen waren und sind oft der Auslöser für Weiterentwicklungen im technischen Arbeitsschutz.

Arbeitsunfälle mit dem Verdacht auf schwere Körperverletzung, Arbeitsunfälle bei denen eine Meldung der Arbeitgeberinnen und Arbeitgeber gemäß § 98 Abs. 1 ASchG erfolgt ist und Arbeitsunfälle in einem Betrieb, die - obzwar sie leicht waren - aufgrund einer zeitlichen und örtlichen Häufung einen systemischen Mangel in der Arbeitsschutzorganisation vermuten lassen, werden von den Arbeitsinspektoraten näher erhoben. Neben allgemeinen Daten zu den verunfallten Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, zum Betrieb und zu den Maßnahmen der Arbeitsinspektorate werden im Zuge der Erhebungen die Unfallart, das Verhalten der Arbeitnehmerinnen/ Arbeitnehmer und unfallbegleitende Umstände näher betrachtet.

Verhalten der Arbeitnehmerinnen/Arbeitnehmer und unfallbegleitende Umstände

In nahezu der Hälfte von 2014 bis 2016 erhobenen Arbeitsunfälle  stellten die Arbeitsinspektorinnen und Arbeitsinspektoren fest, dass ein den Unfall begünstigendes oder zumindest beeinflussendes Verhalten von Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer vorgelegen hat. An der Spitze stehen "nicht erforderlicher Aufenthalt im Gefahrenbereich", "unsachgemäßer Gebrauch von Arbeitsmitteln inkl. Manipulation von Schutzeinrichtungen" und "Auftrag wurde nicht erteilt".

Bei den unfallbegleitenden Umständen wurden oftmals unzureichende Arbeitsvorbereitung, Zeitdruck, hohes Arbeitstempo sowie ungenügende Einarbeitung und geringe Erfahrung von den Arbeitsinspektoren und Arbeitsinspektorinnen festgestellt.

Die Ursachen von Arbeitsunfällen sind oftmals erschreckend banal. Nur in den seltensten Fällen liegen komplexe technische Sachverhalte vor, deren Gefahr naturgemäß nur schwer vorher zu erkennen war. Es handelt sich vielmehr in nahezu allen Fällen um bekannte Gefahren und Situationen. Aber, obwohl die Gefahren bekannt sein sollten, passieren doch Unfälle. Man erkennt, dass man also etwas tiefer schauen muss, den Blick von den Unfallursachen im engeren Sinn („fehlende Absturzsicherung“, „Maschine nicht abgestellt“) auch auf andere Faktoren richten muss:

• Was ist mit organisatorischen Mängeln?
  Stichworte: Arbeitsvorbereitung, Planung, Aufsicht, Kontrolle
• Kann eine Arbeitnehmerin/Arbeitnehmer tatsächlich „alleine schuld“ sein?
  Oftmals tauchen in Unfallberichten der Betriebe Bemerkungen auf (und werden auch von den Arbeitsinspektoraten so aufgezeichnet), wie:
  „Hat nicht aufgepasst, war unkonzentriert“
  „War unnotwendigerweise im Gefahrenbereich“
  „Arbeitete entgegen den Anweisungen“

Es stellt sich also die Frage nach dem „Warum?“

Greift die alleinige Suche nach der übertretenen Bestimmung im Zuge der Unfallerhebung (nicht notwendigerweise nur unfallkausale) nicht zu kurz, weil vermutet werden kann, dass organisatorische Mängel eine große Rolle spielen? Organisatorische Mängel „entstehen“ nicht erst auf der Arbeits- oder Baustelle oder am Arbeitsplatz in der Arbeitsstätte. Fehler oder Unvollständigkeiten bei Arbeitsvorbereitung und Arbeitsplanung sind neben der Organisation von Aufsicht und Kontrolle sehr oft Ausgangspunkt von gefahrbringenden Zuständen. Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer sind Teil des Systems, allerdings der Teil, der trotz Mängel die Arbeitsaufgaben erfüllen soll oder – aus Pflichtbewusstsein – erfüllen will. Dabei bleibt mitunter leider die Arbeitssicherheit und Gesundheitsschutz als erstes auf der Strecke.

Wenn Verhalten der Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer unfallbegünstigend war bzw. gar vom Arbeitsinspektorat festgestellt wurde, dass persönliches Fehlverhalten vorlag, ist grundsätzlich die Frage nach dem „Warum?“ zu stellen. Dies gilt auch für die zahlreichen Fälle mit sogenanntem „persönlichem Fehlverhalten der Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer“, weil sich auch hier bspw. die Frage stellt, ob und wie Arbeitgeberinnen und Arbeitgeber sicherstellen, dass sich ihre Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer entsprechend den Anweisungen verhalten. Mögliche Gründe liegen hier in der Durchführung der Unterweisung, dem Verstehen von Anweisungen, der Durchführbarkeit der Anweisungen an sich (technisch/organisatorisch) bzw. allen Faktoren, die unter „Sicherheitskultur“ zusammenzufassen sind: „Welchen Wert hat Arbeitssicherheit im Betrieb?“, „Welche Vorbildwirkung haben die Vorgesetzten?“.

• Warum war die Arbeitnehmerin/der Arbeitnehmer abgelenkt?
• Warum halten sich Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer im Gefahrenbereich auf?
• Warum halten sich Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer nicht an die Anweisungen?
• Konnte man die Anweisung überhaupt einhalten – sind die Maßnahmen überhaupt praxisgerecht?
• Haben die Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer die Anweisung verstanden?
• Gab es didaktische Mängel? Nur Frontalunterricht oder was?
  Planung oder geniale Improvisation vor Ort?
  Wissen die PlanerInnen und Arbeitsvorbereiterinnen und Arbeitsvorarbeiter überhaupt, was sie mit ihrer Arbeit „anstellen“?
• Wie schaut es mit der Sicherheitskultur im Betrieb aus?
  Sind die Vorgesetzten Vorbilder?
  Welchen Wert hat Arbeitssicherheit im Betrieb? Geht der Kundenauftrag vor Sicherheit?

Wie kann eine fundierte Analyse von Arbeitsunfällen im Betrieb erfolgen – Was ist zu beachten?

Beschreibung des Unfallherganges

• Inaugenscheinnahme bzw. Faktensammlung vor Ort, bei der die Unfallsituation festgestellt und gegebenenfalls durch Fotos festgehalten wird. Ferner gibt es in der Regel Dokumente, die man auswerten kann wie Störmeldungen, Systemmeldungen, Verfahrens- und Arbeitsanweisungen. à „Ist-Soll-Vergleich“ – Wie hat es ausgesehen? – Wie sollte es aussehen?
• „W-Fragen“ stellen: Wer? Wie? Was? Wann? Wo?
• Aus den Informationen, die aus Dokumenten und Gesprächen gewonnen wurden, kann dann die Beschreibung des Unfallgeschehens erstellt werden. Zu vermeiden ist jetzt unbedingt, dass zum gegebenen Zeitpunkt schon kausale Zusammenhänge hergestellt werden, d. h. noch nicht mit Worten wie „weil“, „deshalb“ etc. zu beschreiben und keine anderen Verknüpfungen als „und“ herstellen.
• Den Unfall als eine Kette von Handlungen oder Aktionen darstellen.
• Wer oder was war am Unfall beteiligt (Personen, Maschinen, Systeme)?

Ursachenermittlung

• Bei der Ursachensuche ist ein systematisches Vorgehen wichtig um Fehler oder Oberflächlichkeit zu vermeiden. Nur wenn systematisch die Bereiche Technik – Organisation – Mensch abgeprüft werden, wird es möglich sein, Ursachen zu finden, aus denen auch gelernt werden kann.
• Vertiefte Untersuchung von Faktoren, die einen Unfall ermöglicht bzw. zumindest begünstigt haben (siehe Faktorenliste).
• Konsequenter Einsatz der Frage „Warum?“

Vorbeugemaßnahmen zur Verhütung ähnlicher Ereignisse

• Es ist wichtig, für möglichst alle identifizierten Ursachen bzw. Faktoren Maßnahmen abzuleiten.
• Generell gilt, dass Maßnahmen, die an den Bedingungen ansetzen wie beispielsweise technische Lösungen, Umstrukturierungen oder Änderungen der Vorgaben, besser und langfristiger wirken als Maßnahmen, die an Personen ansetzen.
• Wenn wider Erwarten bei einem erneuten Unfall ähnliche Faktoren gefunden werden, wurden wahrscheinlich Maßnahmen gewählt, die nicht wirkungsvoll waren. Diese sollten einer Prüfung unterzogen werden.

Werkzeuge für die Analyse von Arbeitsunfällen

Faktorenliste (Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin)

Die nachstehende Faktorenliste wurde in Anlehnugn an eine Veröffentlichung der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (baua) erstellt.

1. Gab es Probleme mit technischen Komponenten? Versagte beispielsweise ein technisches Bauteil/eine Komponente, gab es eine Fehlfunktion eines technischen Bauteils/einer Komponente, gab es Verschleiß, Korrosion, einen Defekt, gab es eine fehlende Verriegelung zur Verhinderung einer Fehlhandlung oder war die ergonomische Gestaltung nicht ausreichend berücksichtigt?
2. Gab es einen negativen Einfluss der Arbeitsbedingungen? Gab es beispielsweise Lärm, Hitze, Staub, Enge, schlechte Beleuchtung, gesundheitsgefährdende Stoffe, gab es Störungen oder Ablenkung bei der Arbeitsausführung, gab es Zeit- oder Leistungsdruck bei der Tätigkeit oder waren die technische Ausrüstung/Arbeitsmittel ungeeignet?
3. Gab es Probleme durch die Informationsdarstellung? Wurden beispielsweise alle notwendigen Parameter (z.B. Druck, Temperatur) angezeigt, wurden sie richtig angezeigt, gab es zu viele Informationen zu einem Zeitpunkt (Meldeschwall, Sirene und Blinklichter), war die Information schwer zu unterscheiden (z.B. gelbe, orange und rote Anzeige/Bildschirmzeichen) oder war die Information nicht eindeutig?
4. Gab es Schwierigkeiten oder Störungen bei der Kommunikation? Fehlte beispielsweise eine Abstimmung zwischen Personen, war die Verständigung unzureichend, missverständlich oder unverständlich, waren Kommunikationsmittel gestört (z.B. Rauschen im Telefon, im Funk) oder wurde nicht überprüft, ob die Information verstanden wurde?
5. War die Verantwortung nicht eindeutig geregelt oder unbekannt? War beispielsweise nicht eindeutig festgelegt, wer wofür verantwortlich war, gab es Aufgaben, für die keine Verantwortung geregelt war oder war die Arbeitsteilung zwischen Abteilungen nicht eindeutig?
6. Gab es Probleme mit schriftlichen Vorgaben, Anweisungen oder Arbeitsunterlagen? Waren die schriftlichen Vorgaben beispielsweise nicht aktualisiert, fehlten sie, waren sie schlecht handhabbar, widersprüchlich, unverständlich, unbekannt oder fehlten wichtige Zusatzinformationen?
7. Gab es Hinweise auf unzureichende Qualifikation? Waren die MitarbeiterInnen beispielsweise unerfahren, nicht ausreichend ausgebildet, geschult oder wurde nicht geprüft, welche Qualifikation benötigt wurde?
1. Könnten Vorgesetzte, Strukturen oder Ressourcen einen Einfluss gehabt haben? Wurden beispielsweise die offiziellen Ziele des Unternehmens von den Vorgesetzten nicht immer ernst genommen oder glaubwürdig vertreten, fehlten Ressourcen (Personal, Geld, Zeit etc.) für die Durchführung der Aufgabe, waren die Leistungsvorgaben der Vorgesetzten zu hoch, fehlten Ressourcen für notwendige Verbesserungen, wurden Verbesserungen zu langsam umgesetzt (Bürokratisierung) oder gab es Interessenkonflikte (sicher und schnell)?
2. Gab es eine unzureichende Nutzung von Betriebserfahrung? Wurden beispielsweise Probleme mit einem Bauteil/einer Komponente nicht auf andere Bauteile/Komponenten übertragen, wurden Erfahrungen anderer Abteilungen, Betriebsbereiche nicht berücksichtigt, wurden für ein bekanntes Problem keine notwendige Maßnahmen eingeführt oder wurden Erkenntnisse aus ähnlichen Unfällen nicht berücksichtigt?
3. Gab es Qualitätsprobleme? War beispielsweise die Qualitätskontrolle bzw. das Qualitätssicherungsprogramm angemessen, wurde es auch auf Fremdfirmen angewendet, gab es Schwächen und Fehler in technischen Anlagen, fehlende Anpassung an neue Entwicklungen, Kompatibilitätsprobleme von Bauteilen oder eine ungenügende Eingangskontrolle?
4. Spielte eine "Einwirkung von außen" eine Rolle? Gab es beispielsweise extreme Wetterbedingungen wie Hitze/Kälte, Nebel, Eis, Hagel, Naturereignisse wie Blitzschlag, Überschwemmung, Erdbeben, gab es Schwierigkeiten in der Zusammenarbeit mit Behörden und Sachverständigen, wurde der Betriebsablauf durch Betriebskontrollen gestört oder waren Anforderungen oder Auflagen nicht praxisgerecht?
5. Spielten das Verhalten oder die Ausführung der Arbeit eine Rolle? War beispielsweise die Arbeitsausführung unzureichend, wurden Arbeitsschritte vertauscht, wurde ohne Unterlagen/Arbeitserlaubnis gearbeitet, wurde die Arbeit unterbrochen oder wurden Vorbedingungen nicht geprüft? (unbeabsichtigte Fehler oder Handlungen)
6. Gab es eine Handlung, bei der von Vorgaben abgewichen wurde? Wurden beispielsweise Arbeitsweisen aus anderen Situationen einfach übernommen („das machen wir sonst auch so“), wurden Arbeitsschritte unzulässig zusammengefasst oder ausgelassen, wurden Sicherheitsregeln nicht eingehalten oder Kontrollen umgangen? (bewusstes oder beabsichtigtes Handeln)
7. War die Planung der Aufgaben unzureichend? Waren beispielsweise die Zeitvorgaben angemessen, gab es Aufgaben, die sich widersprachen, waren die Aufgaben eindeutig, wurden sie ausreichend koordiniert, waren die Aufgabenbesprechungen (Briefings) ausreichend, gab es genügend Ressourcen (Zeit, Personen), war die Aufgabenverteilung nicht eindeutig oder wurde von der ursprünglichen Planung abgewichen?
8. Fehlten Kontrollschritte? Fehlte beispielsweise eine unabhängige Kontrolle bei sicherheitskritischen Aufgaben ("4-Augen-Prinzip"), wurden die Arbeiten nicht durch Vorgesetzte oder Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter überprüft, gab es keine angemessene Aufsicht oder wurden die Arbeitsergebnisse vom Ausführenden selbst nicht geprüft?